Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI 
RTRW 013 
Perum Telaga Murni Kecamatan Cikarang Barat 17520
Kabupaten Bekasi 

---

                  SURAT KETERANGAN DOMISILI
                                Nomor : / SIK ////

    

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.- RW. 013 Desa Telga Murni,  Kecamatan Cikarang Barat menerangkan bahwa :

Nama 00 0 00 000                                    : 

Jenis Kelamin 00 00 000                       : 

Tempat Tanggal Lahir 0 0 0 00000 000         : 

No . KTP/KK 00 0 00 000                       : 

Pekerjaan 00 0 000 000 000                             : 

Kewarganegaraan 00 000                  : 

Agama00 0 00 000                                   : 

Tempat Tinggal 00 0 00 000                     : Perum. Telaga Murni Blok D No : RTRW 013

                                                  Ds. Telaga Murni, Kec. Cikarang Barat, Kab. Bekasi 

Maksud / Keperluan               : 
 


Demikian Surat Domisili ini kami buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telaga Murni , , 20

 Mengetahui,
.

   Ketua RW. 13                                                                                                 Ketua RT.

.............................................                                                                                                                                     .............................................

*Tips : Isi data diri anda pada kolom yang tersedia (klik pada bagian titik .... untuk mengisi data) setelah selasai silahkan klik tombol "PRINT DOKUMEN INI" 
*Note : Hasil print halaman ini akan menjadi 2 lembar kertas (lembar dokumen & lembar Kertas kosong dengan tombol print dan teks petunjuk ini) maka dari itu setting atau mintalah petugas print untuk mencetak hanya halaman pertama