SKBM

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI 
RTRW 013 
Perum Telaga Murni Kecamatan Cikarang Barat 17520
Kabupaten Bekasi 

---

                  SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH
                                Nomor : / SKBM ////

    

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.- RW. 013 Desa Telga Murni,  Kecamatan Cikarang Barat menerangkan bahwa :

Nama 00 0 00 000                                    : 

Jenis Kelamin 00 00 000                       : 

Tempat Tanggal Lahir 0 0 0 00000 000         : 

No . KTP/KK 00 0 00 000                       : 

Pekerjaan 00 0 000 000 000                             : 

Kewarganegaraan 00 000                  : 

Agama00 0 00 000                                   : 

Status Perkawinan00                  : 

Tempat Tinggal 00 0 00 000                     : Perum. Telaga Murni Blok D No : RTRW 013

                                                  Ds. Telaga Murni, Kec. Cikarang Barat, Kab. Bekasi 

Maksud / Keperluan               : 
 


Bahwa nama tersebut diatas benar warga kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut di atas, menurut keterangan yang bersangkutan pada saat ini. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telaga Murni , , 20

 Mengetahui,
.

   Tanda Tanga Ybs                                                                                                 Ketua RT.

.............................................                                                                                                                                            .............................................

*Tips : Isi data diri anda pada kolom yang tersedia (klik pada bagian titik .... untuk mengisi data) setelah selasai silahkan klik tombol "PRINT DOKUMEN INI" 
*Note : Hasil print halaman ini akan menjadi 2 lembar kertas (lembar dokumen & lembar Kertas kosong dengan tombol print dan teks petunjuk ini) maka dari itu setting atau mintalah petugas print untuk mencetak hanya halaman pertama