SKKM

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI 
RTRW 013 
Perum Telaga Murni Kecamatan Cikarang Barat 17520
Kabupaten Bekasi 

---

                  SURAT KETERANGAN KEMATIAN
                                Nomor : / SKKM ////

    

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.- RW. 013 Desa Telga Murni,  Kecamatan Cikarang Barat menerangkan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama :              0 00 00 000 00                    : 

Tempat Tanggal Lahir :        0 :  

Jenis Kelamin               0000         :  

Alamat                                  00 0 00 000:

       

Telah meninggal dunia pada :

Hari                                      0000 : 

Tanggal                              0000   : 

Usia      0000                                 : 

Disebabkan                           000000: 

    

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dan kami berikan dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Telaga Murni , , 20

 Mengetahui,
.

   Ketua Rw013                                                                                                     Ketua RT.

.............................................                                                                                                                                            .............................................

*Tips : Isi data diri anda pada kolom yang tersedia (klik pada bagian titik .... untuk mengisi data) setelah selasai silahkan klik tombol "PRINT DOKUMEN INI" 
*Note : Hasil print halaman ini akan menjadi 2 lembar kertas (lembar dokumen & lembar Kertas kosong dengan tombol print dan teks petunjuk ini) maka dari itu setting atau mintalah petugas print untuk mencetak hanya halaman pertama